Диссекция внутренней сонной артерии

Введение

Диссекция внутренней сонной артерии (ВСА), как и диссекция других артерий, возникает вследствие проникновения крови в медию через разрыв интимы сосудистой стенки. Это приводит к формированию интрамуральной гематомы и ложного просвета сосуда. Диссекция является одной из частых причин ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.

Диссекция может возникать в любом возрасте, однако наиболее часто встречается у молодых пациентов. По различным данным, диссекция ВСА составляет около 20–25% всех ишемических инсультов у пациентов младше 45 лет. Ежегодная заболеваемость оценивается в 2,6–2,9 случая на 100 000 населения, хотя эти показатели, вероятно, занижены.

Общая частота диссекций краниоцервикальных артерий (включая позвоночные артерии) может достигать 5 случаев на 100 000 населения. Средний возраст дебюта заболевания составляет около 45 лет, с небольшим преобладанием мужчин (≈55%). Отмечается определённая сезонность: несколько чаще диссекция диагностируется в зимний период.

Факторы риска

• артериальная гипертензия;
• заболевания соединительной ткани: синдром Элерса–Данло, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Лойса–Дитца;
• фибромышечная дисплазия;
• гипергомоцистеинемия;
• травма шеи (тупая травма);
• синдром Игла;
• мигрень с аурой.

Клиническая картина

Классические клинические проявления могут включать один или несколько из следующих симптомов:

• локальная боль;
• ипсилатеральная головная боль (включая громоподобную головную боль) или боль в лице;
• ипсилатеральная боль в шее;
• ипсилатеральный синдром Горнера;
• ипсилатеральные краниальные невропатии (например, синдром Колле–Сикара);
• ишемический инсульт в бассейне передней циркуляции;
• ишемия сетчатки или синдром орбитального инфаркта;
• пульсирующий шум в ушах.

Следует отметить, что полный набор перечисленных симптомов наблюдается лишь у меньшинства пациентов. Из-за неспецифичности клинических проявлений диагноз нередко устанавливается с задержкой.

Патология и патофизиология

Внечерепные диссекции внутренней сонной артерии встречаются значительно чаще, чем внутричерепные. Как правило, они локализуются на 2–3 см выше бифуркации общей сонной артерии и составляют около 2,5% всех первичных инсультов.

Диссекция возникает в результате разрыва интимы либо повреждения vasa vasorum. В обоих случаях кровь проникает в tunica media, формируя интрамуральную гематому, которая расслаивает сосудистую стенку и образует ложный просвет.

Возможны два основных варианта распространения гематомы:

• Субадвентициальная диссекция — распространение к tunica adventitia, может приводить к формированию диссекционной псевдоаневризмы;
• Субинтимальная диссекция — распространение в сторону интимы, вызывает стеноз или окклюзию просвета сосуда.

Внутричерепные отделы ВСА имеют особенности строения сосудистой стенки. Tunica media и tunica adventitia здесь значительно тоньше, а основная часть эластических волокон располагается в субэндотелиальной эластической пластинке. При её разрыве остаётся минимальный барьер между сосудом и субарахноидальным пространством, что объясняет высокий риск субарахноидального кровоизлияния при внутричерепных диссекциях.

Этиология

Причины диссекции условно подразделяются на три группы.

Спонтанные

Наиболее часто встречаются у пациентов с фибромышечной дисплазией и наследственными заболеваниями соединительной ткани (например, синдром Марфана).

Травматические

• дорожно-транспортные происшествия;
• спортивные травмы;
• резкий кашель или интенсивное сморкание;
• мануальные/хиропрактические манипуляции на шее;
• длительное вынужденное положение шеи (например, при телефонных разговорах).

Ятрогенные

Например, в процессе цифровой субтракционной ангиографии.

Сопутствующие состояния

У пациентов с диссекцией ВСА чаще выявляются:

• дилатация корня аорты;
• внутричерепные аневризмы.

Лучевая диагностика

УЗИ

Метод преимущественно ограничен исследованием шейного сегмента сонных артерий. Возможные признаки:

• нарушения кровотока;
• интрамуральная гематома;
• внутрипросветный тромб;
• подвижный интимальный лоскут;
• признак двойного просвета.

Интрамуральная гематома может визуализироваться как эксцентричное эхогенное утолщение стенки.

КТ

Нативная КТ мало чувствительна к диссекции, однако позволяет выявить:

• признаки ишемического инсульта;
• гиперденсное полулунное утолщение стенки артерии (интрамуральная гематома).

КТ-ангиография

Высокочувствительный и высокоспецифичный метод. Характерные признаки:

• увеличение диаметра поражённой артерии;
• неровность или деформация контура сосуда;
• эксцентрично суженный просвет, окружённый полулунной пристеночной гематомой;
• тонкое кольцевидное контрастирование (контрастирование vasa vasorum);
• интимальный лоскут;
• диссекционная псевдоаневризма ВСА.

МРТ

При подозрении на диссекцию рекомендуется протокол, включающий:

• МРА шеи для оценки просвета сосуда;
• T1-взвешенные изображения с подавлением жира (T1 FS) для выявления интрамуральной гематомы.

Даже при стандартном протоколе МРТ головного мозга диссекция нередко выявляется на рутинных последовательностях, включая DWI.

Основные МР-признаки:

• Интрамуральная гематома: T1 FS, T2, DWI — гиперинтенсивный сигнал полулунной формы («crescent sign»); SWI — визуализация кровоизлияния в стенке сосуда;
• Изменения просвета: MRA — отсутствие нормального потока или деформация просвета;
• Вторичные изменения: ишемические инфаркты мозга на DWI/ADC и FLAIR.

Иногда диссекция ВСА может быть двусторонней.

Цифровая субтракционная ангиография (DSA)

Несмотря на статус «золотого стандарта», метод не всегда позволяет непосредственно визуализировать патологию стенки сосуда. Возможные ангиографические признаки:

• неровность сосудистой стенки;
• признак струны (string sign);
• признак «струны и жемчужины» (фокальный стеноз с дистальной дилатацией);
• псевдоаневризма;
• реже — двойной просвет или интимальный лоскут.

Лечение и прогноз

Может применяться консервативная терапия, включающая антиагреганты и антикоагулянты. Выбор метода зависит от наличия внутрипросветного тромба, степени стеноза или окклюзии, объёма ишемического инфаркта и индивидуального риска кровотечения. Вопрос о безопасности внутривенного тромболизиса при инсульте, обусловленном диссекцией, остаётся предметом дискуссий.

Эндоваскулярное лечение

Показано при продолжающейся ишемии и повторных инсультах несмотря на медикаментозную терапию. Возможные методы: ангиопластика, стентирование.

Хирургическое лечение

Используется редко и может включать сосудистое шунтирование или лигирование артерии. При планировании вмешательства необходимо учитывать анатомию Виллизиева круга и возможности коллатерального кровотока.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. Риск инсульта максимален в первые дни и недели после диссекции, затем постепенно снижается в течение 6 месяцев. Реканализация чаще происходит в течение 12 месяцев. Риск рецидива относительно низкий — 0,7–1,9% на пациенто-год, преимущественно в первые 3 месяца. У пациентов с фибромышечной дисплазией риск повторной диссекции выше.

Осложнения

Диссекционная псевдоаневризма шейной артерии — как правило, имеет доброкачественное течение и редко приводит к инсульту или разрыву, однако при крупных размерах может вызывать компрессию соседних структур.

Дифференциальная диагностика

Фибромышечная дисплазия без диссекции

• двустороннее поражение ВСА (≈65%);
• мультифокальные стенозы с дилатациями — «ожерелье».

Атеросклероз

• преимущественное поражение каротидного синуса;
• изъязвлённая бляшка может имитировать интимальный лоскут.

Другие состояния

• каротидная мембрана (carotid web);
• дисгенезия ВСА (отсутствие или гипоплазия сонного канала);
• изолированная травматическая псевдоаневризма ВСА;
• каротидная псевдоокклюзия.

Краткое резюме

Диссекция внутренней сонной артерии является важной причиной ишемического инсульта, особенно у пациентов молодого возраста. Знание факторов риска, клинических проявлений, патофизиологических механизмов и характерных лучевых признаков имеет ключевое значение для своевременной диагностики.

В большинстве случаев лечение является консервативным, а прогноз благоприятным, однако необходимо учитывать возможные осложнения и проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Источники

• Internal carotid artery dissection — Radiopaedia