Основы рентгенографии органов грудной клетки

Актуальное

Предложения по теме

Курс

Курс по рентген-диагностике органов грудной клетки

Подробнее

Вебинар

Рентгенофизиологические сопоставления на рентгенограмме грудной клетки. Отеки, обструкции, нарушения давления

Подробнее

Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки и анатомические варианты

Прямая проекция (PA)

Анатомические ориентиры на рентгенограмме органов грудной клетки: правая паратрахеальная полоса (right paratracheal stripe), корень аорты (aortic knob), лёгочный ствол (pulmonary trunk), ушко левого предсердия (left atrial appendage), междолевая артерия (interlobar artery), правое предсердие (right atrium), азигопищеводный карман (azygoesophageal recess), парааортальная линия (paraaortal line), левый желудочек (left ventricle), параспинальная линия (paraspinal line).

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (PA) принципиально важна тщательная оценка всех границ между лёгкими и прилежащими структурами — диафрагмой, сердцем и средостением.

На этих границах разделы «лёгкое — мягкие ткани» формируют видимые:

• линии или полосы (например, правую паратрахеальную полосу);
• силуэты (например, дугу аорты или контур левого желудочка).

Эти линии и силуэты служат анатомическими ориентирами и помогают локализовать патологию. При смещении этих контуров или их перекрытии с утратой нормального силуэта говорят о наличии симптома силуэта — ключевого диагностического признака.

• Параспинальная линия может смещаться при паравертебральном абсцессе, переломе позвонка с гематомой или экстравертебральном распространении опухоли.
• Расширение правой паратрахеальной полосы (>2–3 мм) может указывать на лимфаденопатию, плевральное утолщение, кровоизлияние, гиперволемию или застойную сердечную недостаточность.
• Смещение парааортальной линии может быть связано с элонгацией аорты, аневризмой, диссекцией или разрывом.

Передняя и задняя линии соединения (junction lines), образующиеся там, где верхние доли сближаются спереди и сзади, обычно визуализируются плохо и далее рассматриваться не будут.

Ключевой границей между средостением и лёгким, подлежащей оценке, является азиго-эзофагеальный карман.

Азиго-эзофагеальный карман

Азиго-эзофагеальный карман располагается ниже уровня дуги непарной вены. В этой области медиальный отдел правой нижней доли прилежит к средостению между сердцем кпереди и позвоночником кзади. Слева он граничит с пищеводом.

Смещение азиго-эзофагеальной линии может возникать вследствие:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• патологии пищевода;
• увеличения левого предсердия;
• субкаринальной лимфаденопатии;
• бронхогенной кисты.

Доля непарной вены (Vena azygos lobe)

Доля непарной вены — частый вариант нормы; она формируется, когда непарная вена проходит аномально латерально, создавая глубокую плевральную борозду в верхней доле правого лёгкого. На рентгенограммах она выглядит как тонкая дугообразная линия, пересекающая верхнее лёгочное поле справа и часто заканчивающаяся каплевидной тенью (самой непарной веной).

Добавочное сочленение I ребра

Ещё один анатомический вариант — добавочное сочленение на уровне переднего отрезка I ребра. Если на стыке костного и обызвествлённого хрящевого отдела формируется псевдоартроз, то на прямой проекции это может симулировать очаг или объёмное образование лёгкого.

Воронкообразная деформация грудной клетки (Pectus excavatum)

У пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки правый контур сердца на прямой рентгенограмме может быть нечётким. Эта картина может имитировать ателектаз средней доли правого лёгкого из-за утраты нормального силуэта (симптом силуэта). Боковая рентгенограмма ОГК в таких случаях особенно полезна для подтверждения диагноза.

Боковая проекция

На боковой рентгенограмме контуры сердца должны быть чётко очерчены; нижняя полая вена (НПВ) обычно отчётливо визуализируется в месте её впадения в правое предсердие.

Анатомические ориентиры сердца на боковой рентгенограмме органов грудной клетки: граница левого предсердия (border of left atrium), граница левого желудочка (border of left ventricle), нижняя полая вена (IVC).

Ретростернальное прозрачное пространство

Ретростернальное пространство в норме заполнено воздушной лёгочной тканью и поэтому должно выглядеть рентгенопрозрачным, распространяясь книзу до уровня контакта правого желудочка с грудиной. Любое затемнение в верхних отделах ретростернального пространства подозрительно в отношении поражения переднего средостения или образования, исходящего из верхних долей лёгких.

Симптом позвоночника (Spine sign)

При оценке тел позвонков в боковой проекции их плотность должна постепенно снижаться сверху вниз (они должны становиться темнее/прозрачнее) за счёт нарастания объёма перекрывающей их воздушной лёгочной паренхимы. Если нижние грудные позвонки выглядят аномально светлыми, это может свидетельствовать о патологии в нижних долях (консолидация или объёмное образование) — данный феномен известен как симптом позвоночника (spine sign).

Оценка диафрагмы

Правый купол диафрагмы должен чётко прослеживаться кпереди вплоть до грудной стенки, формируя границу между воздушным лёгким и мягкими тканями брюшной полости. Левый купол диафрагмы обычно прослеживается кпереди только до точки контакта с сердечным силуэтом, после чего граница теряется из-за одинаковой рентгеновской плотности сердца и структур верхнего этажа брюшной полости.

Лёгочные сосуды и структуры корней лёгких

Левая лёгочная артерия огибает левый главный бронх и располагается выше, чем правая лёгочная артерия, которая идёт кпереди от правого главного бронха.

Понимание нормальной анатомии корней лёгких на боковой проекции облегчает выявление патологии:

• в прямой проекции можно заметить увеличение корня справа, однако провести дифференциальную диагностику между сосудистой дилатацией и лимфаденопатией бывает затруднительно;
• в боковой проекции наличие округлых затемнений в зонах, где лёгочные сосуды обычно не проходят, с высокой вероятностью указывает на увеличение лимфатических узлов.

Спондилёз, имитирующий образование лёгкого

Дегенеративные изменения позвоночника (спондилёз) на боковой рентгенограмме могут иногда симулировать образование лёгкого. Любое затемнение в проекции тел позвонков требует сопоставления с прямой проекцией для поиска остеофитов, которые чаще располагаются справа. Слева формирование остеофитов выражено меньше из-за пульсации аорты, препятствующей кальцификации.

Объёмные образования средостения на боковой проекции

При расширении верхнего средостения на прямой проекции боковой снимок помогает локализовать процесс. Мягкотканное затемнение в ретростернальном пространстве сужает дифференциальный ряд до образований переднего средостения, которые традиционно запоминают по правилу «4 T»:

• Thymoma (тимома);
• Teratoma / герминогенные опухоли (тератома);
• Thyroid mass (загрудинный зоб / образования щитовидной железы);
• Terrible lymphoma («грозная» лимфома).

Врождённые диафрагмальные грыжи

Грыжа Бохдалека: частая случайная находка у взрослых, возникающая вследствие дефекта в задних отделах диафрагмы. Обычно содержит забрюшинный жир, протекает бессимптомно и выявляется случайно. В редких случаях в грудную полость могут смещаться органы брюшной полости. У новорождённых крупные грыжи Бохдалека могут приводить к гипоплазии лёгких, представляющей угрозу для жизни.

Грыжа Морганьи: менее распространённая врождённая диафрагмальная грыжа. Располагается спереди и часто выглядит как ретростернальное образование справа. Как и грыжа Бохдалека, может протекать бессимптомно или содержать грыжевое содержимое брюшной полости.

Систематический подход

Структурированный, методичный подход необходим для точной и воспроизводимой интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки. Один из часто используемых методов — подход «изнутри наружу» (inside-out), который начинается с центральных структур и движется к периферии.

Пошаговый алгоритм «изнутри наружу»

• Трахея и центральные дыхательные пути: оцените положение и просвет трахеи. Девиация может указывать на объёмное образование, потерю объёма доли или смещение средостения. Оцените главные бронхи на предмет сужения, дислокации или обструкции.
• Средостение и сердце: оцените контуры средостения на предмет расширения, объёмных образований или аномальных силуэтов. Оцените размеры и границы сердца. Кардиоторакальный индекс (КТИ) >0,5 на снимке в проекции PA может свидетельствовать о кардиомегалии. Оцените дугу аорты и нисходящую грудную аорту на наличие признаков дилатации или расслоения.
• Корни лёгких: проверьте размер, положение и плотность корней. Асимметрия может указывать на лимфаденопатию, увеличение сосудов или объёмные образования.
• Лёгкие и плевра: оцените каждое лёгочное поле на предмет участков затенения, просветления, консолидации, очагов или интерстициальных изменений. Ищите признаки плеврального выпота, пневмоторакса или плевральных наложений. Обратите пристальное внимание на лёгочные зоны и междолевые щели.
• Диафрагма и поддиафрагмальные области: сравните купола диафрагмы по высоте и контурам. Свободный газ под диафрагмой может свидетельствовать о перфорации полого органа. Оцените рёберно-диафрагмальные синусы на предмет выпота или фиброза.
• Грудная стенка и мягкие ткани: оцените костный каркас на предмет переломов, литических или склеротических изменений, а также нарушения анатомических взаимоотношений. Проверьте мягкие ткани на наличие патологических изменений, подкожной эмфиземы или образований.
• Верхний этаж брюшной полости: оцените видимые структуры верхнего этажа брюшной полости, включая распределение газа в органах ЖКТ, наличие кальцинатов и т.д.

Важность предыдущих снимков

Всегда сравнивайте текущие рентгенограммы с предыдущими исследованиями — это фундаментальный принцип радиологической интерпретации. Часто говорят, что «самый важный снимок — это прошлый снимок», поскольку он даёт контекст для оценки стабильности или динамики изменений. Например, образование в лёгком, остающееся стабильным на протяжении многих лет, маловероятно окажется первичным раком лёгкого.

Клинический пример: малозаметные признаки застойной сердечной недостаточности

При изолированной оценке текущих снимков можно заподозрить застойную сердечную недостаточность, однако изменения не выражены.

Сопоставление текущего и предыдущего снимков существенно повышает диагностическую уверенность:

• Размеры сердца: незначительно увеличились по сравнению с предыдущим исследованием (при этом кардиомегалия уже присутствовала);
• Лёгочный сосудистый рисунок: умеренное полнокровие сосудов, указывающее на повышение лёгочного венозного давления;
• Интерстициальный рисунок: тонкие признаки интерстициального отёка;
• Плевральный выпот: небольшой двусторонний плевральный выпот.

Симптом силуэта (Silhouette sign)

Симптом силуэта заключается в утрате нормальной границы между структурами различной рентгенологической плотности — чаще всего между воздушной лёгочной тканью и мягкотканными структурами (сердцем или диафрагмой). Этот симптом критически важен для выявления малозаметных патологических изменений и локализации очагов в грудной клетке.

Иллюстрация симптома силуэта

Симптом силуэта отсутствует (синяя стрелка): левый желудочек, расположенный кпереди, в норме окружён воздушными язычковыми сегментами левой верхней доли. При возникновении консолидации в левой нижней доле (расположенной кзади) граница раздела между язычковыми сегментами и сердцем сохраняется, и левый контур сердца остаётся чётким.

Положительный симптом силуэта (жёлтая стрелка): при консолидации язычковых сегментов, непосредственно прилежащих к левому контуру сердца, силуэт левого желудочка перестаёт дифференцироваться. Это прямо указывает на то, что патологический процесс локализуется в передних отделах грудной клетки.

Примеры симптома силуэта

Случай 1 (PA): левый контур сердца размыт на прямой рентгенограмме. Даже без анализа бокового снимка этот признак локализует патологию в переднем отделе левого лёгкого — вероятнее всего, в язычковых сегментах. Диагноз: долевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

Случай 2 (PA): консолидация видна в левой нижней доле (жёлтая стрелка). Левый контур сердца остаётся чётко очерченным с сохранением нормального силуэта (синяя стрелка), что указывает на заднюю локализацию процесса без вовлечения язычковых сегментов.

Случай 3 (боковая проекция): отмечается повышение плотности над нижними грудными позвонками. Анализ контуров диафрагмы на боковом снимке помогает локализовать очаг: контур правого купола диафрагмы не прослеживается в задних отделах, что указывает на наличие очага в правой нижней доле.

Тот же пациент (проекция PA): правый контур сердца интактен, что подтверждает отсутствие патологии спереди (в полном соответствии с боковым снимком).

Скрытые («слепые») зоны на рентгенограмме ОГК

Определённые области грудной клетки подвержены высокому риску пропуска патологии на стандартных рентгенограммах из-за наложения анатомических структур. Их называют «скрытыми зонами» (hidden areas), и они требуют повышенного внимания, чтобы не пропустить малозаметную патологию.

Ключевые скрытые зоны

• верхушки лёгких (апикальные зоны);
• корни лёгких;
• ретрокардиальное пространство;
• поддиафрагмальная зона (ниже куполов диафрагмы).

Разбор скрытых зон

Скрытые зоны (1): важно помнить, что значительный объём лёгочной паренхимы распространяется ниже купола диафрагмы, особенно в задних отделах нижних долей. Эта область требует обязательного прицельного осмотра.

Скрытые зоны (2) — образование правой нижней доли: крупное образование в правой нижней доле сложно идентифицировать на проекции PA, если целенаправленно не оценивать скрытые зоны. При первичном беглом осмотре очаг малозаметен, однако при фокусной оценке поддиафрагмальной и ретрокардиальной областей патология становится очевидной.

Скрытые зоны (3) — поддиафрагмальная пневмония: пневмония локализовалась преимущественно ниже правого купола диафрагмы, в пределах заднебазального сегмента правой нижней доли.

На боковом снимке выявляется повышение плотности над нижними грудными позвонками (консолидация нижней доли).

Скрытые зоны (4) — ретрокардиальное затемнение: на прямой рентгенограмме выявляется малозаметное повышение плотности в ретрокардиальной зоне, требующее верификации. Была подтверждена пневмония левой нижней доли. Всегда сопоставляйте данные с боковой проекцией, где консолидация на фоне нижних грудных позвонков служит ключевой диагностической подсказкой.

Скрытые зоны (5) — образование за I ребром: как отмечалось ранее, псевдоартроз переднего отрезка I ребра может имитировать образование. Однако эта зона сама по себе является «скрытой», где истинные образования могут маскироваться наложением кости. В данном случае небольшой рак лёгкого перекрывался левым I ребром на снимке PA.

На боковом снимке очаг чётко определялся в ретростернальном пространстве.

Последующая ПЭТ-КТ подтвердила гиперметаболическую опухоль с метастазами в кости и печень (диагноз верифицирован биопсией остеолитического очага в подвздошной кости).

Скрытые зоны (6) — консолидация позади сердца: ещё один пример малозаметной консолидации в левой нижней доле, локализованной в ретрокардиальном пространстве.

На боковом снимке патология проявляется повышением плотности над нижними грудными позвонками, что характерно для пневмонии задних отделов нижней доли.

Сердечные контуры

• Левое предсердие (ЛП): самая задняя камера. Увеличение на прямой проекции: выбухание верхнего правого контура и расширение угла бифуркации бронхов. На боковой: выбухание задне-верхнего контура.
• Правое предсердие (ПП): прямая проекция: смещение правого контура кнаружи.
• Левый желудочек (ЛЖ): прямая проекция: расширение силуэта влево. Боковая: выбухание нижне-заднего контура.
• Правый желудочек (ПЖ): самая передняя камера. Прямая проекция: смещение силуэта влево. Боковая: заполнение ретростернального пространства снизу вверх.

Дифференциация контуров камер сердца в боковой проекции:

• Левое предсердие: формирует верхнюю часть заднего сердечного контура; гипертрофия/дилатация приводит к выбуханию назад (в сторону пищевода/позвоночника);
• Левый желудочек: формирует нижнюю часть заднего сердечного контура; при увеличении контур смещается кзади и книзу;
• Правый желудочек: занимает нижний отдел ретростернального пространства; при кардиомегалии за счёт ПЖ происходит облитерация ретростернального пространства.

Увеличение правого желудочка: на рентгенограммах ОГК определяется выраженная кардиомегалия, обусловленная преимущественно дилатацией правого желудочка. Визуализируются уменьшенная в размерах дуга аорты, а также расширение ствола лёгочной артерии (лёгочного конуса) и правой нижней ветви лёгочной артерии. Выявленные изменения характерны для сброса крови слева направо (лево-правого шунта) с формированием вторичной лёгочной гипертензии.

Анатомия клапанов на боковой рентгенограмме

Для локализации сердечных клапанов в боковой проекции проведите линию от бифуркации трахеи до верхушки сердца:

• Выше линии: аортальный клапан и клапан лёгочной артерии;
• Ниже линии: трикуспидальный и митральный клапаны.

Эта линия помогает приблизительно определить расположение клапанов и оценить специфичное для каждой камеры увеличение.

Обратите внимание на выраженную дилатацию левого желудочка, видимую в этой боковой проекции.

Сердечное углубление (cardiac incisura)

С правой стороны лёгкое обычно прилежит непосредственно к передней грудной стенке. С левой стороны нижняя часть лёгкого может не достигать передней грудной стенки из-за интерпозиции сердца, перикардиального жира или перикардиального выпота. Это создаёт затенение мягкотканной плотности в передненижнем отделе на боковой проекции, называемое сердечной вырезкой/углублением (cardiac incisura).

Сердечная вырезка является вариантом нормы, и её не следует принимать за патологию язычковых сегментов или средней доли правого лёгкого.

КТ-корреляция

На уровне нижней части сердца правая нижняя доля часто распространяется более кпереди, чем левая нижняя доля, что объясняет асимметрию сердечной вырезки.

Искусственные водители ритма сердца (ЭКС)

Существуют различные типы электрокардиостимуляторов (ЭКС), каждый со специфической конфигурацией электродов. В данном примере:

• электрод в правом предсердии;
• электрод в правом желудочке;
• электрод в левом желудочке через венечный синус (используется при сердечной ресинхронизирующей терапии).

Показание к сердечной ресинхронизирующей терапии: пациентам с желудочковой диссинхронией показана бивентрикулярная стимуляция, которая улучшает координацию желудочков и увеличивает сердечный выброс.

Перикардиальный выпот

При обнаружении расширенной сердечной тени на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) необходимо рассматривать перикардиальный выпот как потенциальную имитацию кардиомегалии.

Клинический пример 1: перикардиальный выпот, имитирующий кардиомегалию

На рентгенограмме ОГК у пациента определяется расширение границ сердца.

Однако КТ-исследование чётко демонстрирует, что видимое расширение обусловлено значительным скоплением перикардиальной жидкости, а не истинным увеличением камер сердца.

Послеоперационное кровотечение в полость перикарда

У пациентов, недавно перенесших операцию на сердце, внезапное изменение размеров сердца на рентгенограмме ОГК должно вызывать подозрение на кровотечение в полость перикарда, что может быть жизнеугрожающим состоянием.

Клинический пример 2: у пациента в послеоперационном периоде выявлено изменение сердечной тени. При эхокардиографии обнаружен лишь минимальный перикардиальный выпот.

КТ-исследование выявило массивный осумкованный перикардиальный выпот по задней стенке, сдавливающий левый желудочек. При хирургической ревизии подтверждена крупная задняя перикардиальная гематома.

Минимальное количество жидкости спереди при УЗИ может привести к недооценке истинного объёма, если выпот осумкован кзади, что подчёркивает ценность КТ в послеоперационных случаях.

Клинический пример 3: протезирование клапана и сердечная недостаточность

После протезирования клапана пациент поступает с заметно расширенной сердечной тенью на рентгенограмме ОГК.

Рентгенологические находки:

• кардиомегалия;
• признаки перераспределения лёгочного кровотока, что позволяет предположить застойную сердечную недостаточность.

КТ демонстрирует большой перикардиальный выпот.

Внутрисердечные и перикардиальные кальцинаты

• Кальцинаты коронарных артерий (свидетельствуют об атеросклерозе);
• Кальцинаты клапанов (чаще поражают аортальный и митральный клапаны);
• Кальцинаты перикарда встречаются реже и могут указывать на хроническое заболевание перикарда, в частности на констриктивный перикардит. Выглядят как линейные или криволинейные кальцинаты по контуру перикарда.

Кальцинаты миокарда vs. кальцинаты перикарда

Кальцификаты после инфаркта миокарда могут напоминать кальцификаты перикарда. Отличия: миокардиальные кальцинаты повторяют контур левого желудочка и располагаются в толще миокарда, а не вдоль перикарда.

Перикардиальное жировое скопление (эпикардиальный жир)

Отложение перикардиального жира встречается часто. В редких случаях может развиться некроз перикардиального жирового скопления, имитирующий такие состояния, как эпиплоический аппендажит. Проявляется острой плевритической болью в грудной клетке у пациентов без сопутствующих патологий, однако является самоограничивающимся и доброкачественным состоянием.

Перикардиальная киста

Перикардиальные кисты — это доброкачественные образования, анатомически связанные с перикардом и обычно содержащие прозрачную серозную жидкость. Большинство перикардиальных кист располагаются в переднем кардиодиафрагмальном угле, чаще с правой стороны. Однако они также могут обнаруживаться более краниально, в пределах заворотов перикарда на уровне проксимального отдела восходящей аорты и лёгочного ствола. Большинство пациентов остаются бессимптомными.

На рентгенограмме ОГК перикардиальная киста может имитировать релаксацию/высокое стояние левого купола диафрагмы.

Однако КТ более чётко демонстрирует заполненное жидкостью кистозное образование, прилежащее к перикарду.

Корни лёгких

В норме тень корней лёгких на рентгенограмме имеет преимущественно сосудистую природу — примерно на 99% состоит из лёгочных артерий и в меньшей степени из лёгочных вен. Эти сосудистые структуры имеют чёткие, ровные контуры и демонстрируют нормальный характер ветвления.

Важной анатомической особенностью является то, что в норме левый корень лёгкого располагается выше правого. Такое взаимоотношение обусловлено ходом лёгочных артерий: левая лёгочная артерия образует дугу над левым главным бронхом, тогда как правая лёгочная артерия проходит спереди от правого главного бронха, который обычно располагается ниже левого. В меньшинстве случаев корни могут находиться на одном уровне, но правый корень никогда не должен располагаться выше левого.

Эти артерии имеют более вертикальную ориентацию по сравнению с лёгочными венами, которые идут более горизонтально по направлению к левому предсердию, расположенному ниже уровня главных лёгочных артерий.

На боковых рентгенограммах ОГК дифференцируются как лёгочные артерии, так и вены, и их не следует ошибочно принимать за лимфаденопатию. Иногда лёгочные вены могут выглядеть расширенными.

Левая главная лёгочная артерия проходит над левым главным бронхом и располагается выше правой лёгочной артерии, которая идёт спереди от правого главного бронха. Представленные изображения — это сагиттальные КТ-реконструкции грудной клетки толстым срезом, улучшающие визуализацию структур корней лёгких.

Нижнедолевые лёгочные артерии спускаются от корня лёгкого в вертикальном направлении. В радиологии эти сосуды в обиходе называют «мизинцем» из-за их размера и формы, приближающейся к мизинцу. На прямых рентгенограммах ОГК «мизинец» правой нижнедолевой лёгочной артерии виден примерно у 94% здоровых лиц, тогда как слева — примерно в 62% случаев.

Клинический случай

Пациент, мужчина 70 лет, поступил после падения с лестницы с жалобами на выраженные боли в правой боковой области.

Рентгенологические находки: на прямой рентгенограмме ОГК отсутствует симптом правого «мизинца».

На боковой проекции определяется повышение плотности, проецирующееся на нижнегрудной отдел позвоночника. Данные изменения согласуются с ателектазом нижней доли правого лёгкого.

На прямой проекции обратите внимание на патологический контур правого края сердца. Правая междолевая лёгочная артерия не визуализируется — это связано с тем, что она не окружена воздушной лёгочной тканью, а находится на фоне спавшейся правой нижней доли, прилежащей к правому предсердию.

На снимках в динамике нижняя доля правого лёгкого расправилась, ателектаз разрешился. Это позволяет предположить, что ателектаз, вероятно, был обусловлен посттравматической гиповентиляцией с образованием слизистой пробки. Также на рентгенограмме в динамике отмечается появление ранее отсутствующего правого «мизинца» и восстановление нормального правого контура сердца, что подтверждает расправление нижней доли.

Расширение корней лёгких

Расширение корней лёгких обычно обусловлено лимфаденопатией или расширением сосудов.

Корни в норме:

• нормально расположены — левый выше правого;
• равной плотности;
• с нормальным ветвлением сосудов.

Расширение корней лёгких — случай 1

В данном случае отмечается расширение тени корней с обеих сторон. Это может быть результатом расширения сосудов или увеличения лимфатических узлов. Очень ценной находкой в данном случае является объёмное образование справа от трахеи. Это известно как симптом 1-2-3 (симптом Гарланда) при саркоидозе, то есть увеличение левого корня, правого корня и паратрахеальных лимфоузлов.

Вот ещё несколько примеров саркоидоза:

Средостение

Средостение можно разделить на переднее, среднее и заднее, каждое со своей специфической патологией.

Медиастинальные линии (контуры)

Медиастинальные линии или полосы представляют собой границы между мягкими тканями структур средостения и лёгким. Смещение этих линий помогает в выявлении патологии средостения, как мы обсуждали выше.

Азигоэзофагеальная линия

Наиболее важной медиастинальной линией, на которую следует обращать внимание, является азигоэзофагеальная линия, окаймляющая азигоэзофагеальный карман. Эта линия видна на большинстве прямых рентгенограмм ОГК.

Смещение азигоэзофагеальной линии (1) — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее частой причиной смещения азигоэзофагеальной линии, как видно на прямой проекции.

Обратите внимание на наличие газа внутри грыжи на боковой проекции.

Смещение азигоэзофагеальной линии (2) — бифуркационная (субкаринальная) лимфаденопатия. Частой причиной смещения азигоэзофагеальной линии является бифуркационная лимфаденопатия (лимфоузлы станции 7). На рентгенограмме ОГК обратите внимание на смещение азигоэзофагеальной линии краниально чуть ниже бифуркации, что соответствует увеличенным субкаринальным лимфатическим узлам. Дополнительно визуализируется правая паратрахеальная лимфаденопатия, смещающая правую паратрахеальную полосу и оттесняющая трахею влево.

ПЭТ-КТ демонстрирует распространённую гиперметаболическую лимфаденопатию средостения и шеи, которая визуализируется гораздо лучше, чем на рентгенограмме грудной клетки. Вовлечены шейные лимфатические узлы — важная находка, так как они доступны для биопсии.

КТ с контрастным усилением демонстрирует массивную (конгломератную) субкаринальную лимфаденопатию, смещающую азигоэзофагеальный карман и сдавливающую левое предсердие. Биопсия шейного лимфоузла подтвердила мелкоклеточный рак лёгкого.

Смещение азигоэзофагеальной линии (3). Рентгенологические находки: смещение азигоэзофагеальной линии как краниально, так и каудально; наличие уровня жидкость-газ, что соответствует расширенному, заполненному жидкостью пищеводу; слева перихилярное затемнение в области язычковых сегментов, обусловленное перенесённой аспирационной пневмонией.

Предыдущая рентгенограмма ОГК: в передне-задней проекции визуализируется образование в правой паратрахеальной области; азигоэзофагеальный карман не визуализируется, смещён и идёт параллельно контуру правого предсердия; крупное округлое затемнение в левом лёгком, соответствующее аспирационной пневмонии.

КТ-исследование: выраженная дилатация пищевода; нет признаков объёмного образования, обструктивного гастроэзофагеального перехода. Диагноз: ахалазия.

Аортопульмональное окно

Аортопульмональное окно располагается между дугой аорты и лёгочным стволом; его латеральный контур должен быть вогнутым или прямым.

Патология АП-окна — случай 1

Визуализация: прямая рентгенограмма демонстрирует образование, заполняющее аортопульмональное окно.

Боковая проекция не показывает расширенных лёгочных сосудов, но визуализируется образование, проецирующееся на ретростернальное пространство.

КТ-исследование: визуализируется образование в переднем средостении. Окончательный диагноз: лимфома Ходжкина.

Образование АП-окна — случай 2

Визуализация: прямая рентгенограмма ОГК показывает образование аортопульмонального окна.

ПЭТ-КТ более чётко определяет распространённость метастазов в лимфатические узлы. Окончательный диагноз: мелкоклеточный рак лёгкого.

Лёгкие

Патологические изменения лёгких чаще всего представлены участками повышения плотности (затенениями), которые можно разделить на следующие паттерны:

• консолидация;
• ателектаз;
• очаг или образование — солитарные или множественные;
• интерстициальный.

Реже встречаются участки понижения плотности (просветления), например, при эмфиземе или кистах лёгких.

Плевра

Плевральный выпот

На рентгенограмме ОГК плевральный выпот обычно становится видимым при скоплении 200–300 мл жидкости. Тотальное затемнение гемиторакса обычно указывает на присутствие до 5 литров плевральной жидкости.

Клинический пример: пациент с двусторонним канцероматозным плевритом.

Рентгенологические находки: тотальное затемнение правого гемиторакса; воздушная бронхограмма в правых главных бронхах, указывающая на компрессионный ателектаз лёгкого из-за массивного выпота.

Осумкованная плевральная жидкость («исчезающая опухоль»). Осумкованный плевральный выпот может скапливаться в междолевых щелях, часто имитируя объёмное образование. Иногда это называют «исчезающей опухолью», поскольку она разрешается при лечении основного заболевания (выпота).

Пневмоторакс

Этиология: к частым причинам пневмоторакса относятся травма, спонтанный разрыв субплевральных булл и ятрогенные вмешательства. Ещё одним кистозным заболеванием лёгких, вызывающим пневмоторакс, является гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ), обычно встречающийся у курильщиков.

Случай 1: на рентгенограмме ОГК определяется коллабированная висцеральная плевра, что соответствует пневмотораксу. Визуализируется горизонтальный уровень жидкость-газ, подтверждающий гидропневмоторакс. В норме в организме человека нет прямых линий, за исключением случаев горизонтального уровня жидкость-газ. При малых пневмотораксах это может быть единственной диагностической зацепкой.

Случай 2 — пневмоторакс. Средостение слегка смещено влево.

Диагноз: кистозное заболевание лёгких с гидропневмотораксом. Смещение средостения влево; уровень жидкость-газ (гидропневмоторакс); сращения (спайки) верхней доли с грудной стенкой — возможно, этот пациент ранее проходил лечение по поводу пневмоторакса; киста лёгкого в правой верхней доле.

Заключение: мы имеем дело с женщиной с кистозным заболеванием лёгких, у которой, вероятно, ранее были пневмотораксы. Наиболее вероятный диагноз — лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ), редкое кистозное заболевание лёгких, характеризующееся пролиферацией гладкой мускулатуры, что приводит к обструкции дыхательных путей, образованию лёгочных кист и рецидивирующим пневмотораксам. ЛАМ может возникать спорадически или в ассоциации с туберозным склерозом (TSC).

Имитация пневмоторакса — кожная складка. На рентгенограмме ОГК определяется линия, имитирующая пневмоторакс, однако лёгочный рисунок прослеживается за пределами этой линии, что подтверждает артефакт от кожной складки. Обусловлен положением пациента лёжа на спине и неправильным размещением кассеты, что приводит к образованию кожной складки.

Дополнительные изображения демонстрируют схожие артефакты у другого пациента с явными кожными складками.

Выявление пневмоторакса на снимках в положении лёжа на спине. До 30% пневмотораксов пропускаются на снимках в положении лёжа на спине. Ключевой признак: симптом глубокой борозды (deep sulcus sign) — повышение прозрачности в области латерального рёберно-диафрагмального синуса, распространяющееся каудально в сторону подреберья.

Клинический случай: пациент в ОРИТ на искусственной вентиляции лёгких с острым ухудшением дыхательной функции. На рентгенограмме: симптом глубокой борозды слева; уплощение (релаксация) левого купола диафрагмы — позволяет предположить напряжённый пневмоторакс.

Динамика: после дренирования плевральной полости диафрагма возвращается в нормальное положение, подтверждая декомпрессию.

Плевральные затенения

Плевральные бляшки (ассоциированные с асбестозом). Визуализируются множественные неровные плевральные затемнения. Некоторые из них повторяют контуры грудной стенки. Типичные признаки плевральных бляшек, обусловленных воздействием асбеста: двусторонние, распространённые; часто поражают купола диафрагмы.

Односторонние обызвествлённые плевральные затемнения могут указывать на: туберкулёз (ТБ); эмпиему; геморрагический выпот.

Плевральная гематома. У пациента после травмы грудной клетки. Представлена плевральным затенением, предположительно гематомой. Спонтанно разрешилась на контрольных исследованиях в динамике.

Грудная стенка

Переломы рёбер

Наиболее часто наблюдаемыми изменениями грудной стенки на рентгенограмме ОГК являются сросшиеся переломы рёбер.

Переломы рёбер, имитирующие объёмное образование. При заживлении переломов может формироваться костная мозоль, которая способна имитировать объёмное образование лёгкого. В некоторых случаях требуется КТ-исследование для дифференцировки зажившего перелома ребра от истинного поражения лёгкого.

Сопутствующие находки: отмечаются увеличение объёма лёгких и расширение лёгочных артерий, что позволяет предположить лёгочную артериальную гипертензию, вероятно, на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Метастазы в кости

Вторыми по частоте изменениями грудной стенки являются костные метастазы с поражением рёбер и тел позвонков.

Брюшная полость

Свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме ОГК

Наиболее яркой находкой на рентгенограмме ОГК является наличие свободного внутрибрюшинного газа под куполом диафрагмы, что указывает на перфорацию кишечника. Дифференциальный ряд включает послеоперационный пневмоперитонеум, который может сохраняться в течение нескольких дней после операций на органах брюшной полости.

Случайная внутригрудная находка: визуализируется нечёткое затемнение над первым ребром в левой верхней доле, расположенное в так называемой «слепой зоне». Впоследствии оно было диагностировано как первичный рак лёгкого.

Другой пример свободного газа. У данного пациента также присутствует свободный поддиафрагмальный газ. Визуализируется тонкий, чётко очерченный контур диафрагмы, что отличает его от дисковидного ателектаза, который может имитировать подобную картину при недостаточном вдохе.